2004年8月1日上午8時許，上海西郊某輪胎制造公司乘用輪胎廠一磅稱工俞某在煉膠車間組切膠崗位上切小膠料時，為妄想方便，違反平安操作規(guī)程，用一把鑰匙撳住雙手按鈕設(shè)備的右側(cè)按鈕，使雙手按鈕珍愛設(shè)備一直處于半工作狀態(tài)，當(dāng)其左手撳按鈕時，右手放在橡膠材料上，導(dǎo)致右手被切膠機(jī)刀口切去食指一節(jié)，中指二節(jié)，構(gòu)成重傷變亂。變亂的直接原因是俞某違規(guī)操作。俞某違反了該企業(yè)制訂的切膠機(jī)平安操作規(guī)程，用一把鑰匙（取代一只手）撳住雙手掌握平安裝置按鈕中的右側(cè)按鈕，使該平安裝置一直處于半工作狀態(tài)，zui終導(dǎo)致了變亂的發(fā)生。間接原因：管理不到位。車間、班組管理人員對員工的崗位平安教育、培訓(xùn)還不敷深切仔細(xì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)員工存在違章行為時，未回收有效防范辦法，在執(zhí)行平安臨盆管理制度上力度不敷。變亂責(zé)任：俞某在操作切膠機(jī)時，違反公司有關(guān)“單刀切膠機(jī)，只準(zhǔn)本人雙手啟動”的平安操作規(guī)程，在被發(fā)現(xiàn)違規(guī)操作時，被指出并要求改正后，仍我行我素，導(dǎo)致了該變亂的發(fā)生，對此變亂應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。車間臨盆管理人員的教育培訓(xùn)不到位，在執(zhí)行平安管理制度上的力度不敷，對此變亂負(fù)部門責(zé)任。